De vragen op de Eigen Verklaring

Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie,  flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere  bewustzijnsstoornissen?

Lijdt u of hebt u geleden aan  evenwichtsstoornissen of duizelingen?

Bent u onder behandeling of onder  behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een  ziekte van het zenuwstelsel?

Maakt u misbruik van of hebt u misbruik  gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of  bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medische onderzocht of onder  behandeling geweest?

Bent u onder behandeling of onder behandeling  geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde  bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie  ondergaan?

Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van  arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig  is?

Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been  of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten beperkt of afwezig is?

Hebt  u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruikt  maakt van een bril of contactlenzen?

Bent u onder behandeling of onder  behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of  laserbehandeling van de ogen ondergaan?

Gebruikt u geneesmiddelen die  volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen,  kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen,  opwekmiddelen en dergelijke?

Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten  die het besturen van motorvoertuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale  voorzieningen nodig zijn?